Abstracts der 18. Jahrestagung 2010 in Freudenstadt

Ernährung bei Krebs - begleitende Massnahme oder Therapieoption?

Autorin: Dr. Gudrun Zürcher

Tumorpatienten haben im Verlauf ihrer Erkrankung viele Beeinträchtigungen.Häufig sind ein ungewollter Gewichtsverlust sowie Ernährungsprobleme. Jeder zweite Patient hat schon vor der Diagnose ungewollt an Gewicht verloren. In Abhängigkeit von der Art und Lokalisation der Tumorerkrankung sind bereits bei der Diagnose 16% der Patienten mit einem Gewichtsverlust von über 10% schwer mangelernährt. In der ersten deutschen Multizenterstudie zur Häufigkeit der Mangelernährung im Krankenhaus lagen die Tumorpatienten mit einer Häufigkeit von 38% an zweiter Stelle. An der Studie teilgenommen hatten dreizehn Hospitäler, darunter sieben Universitätskliniken. Eine aktuelles Screening von über 1000 ambulanten Tumorpatienten in Italien ergab einen Gewichtverlust von über 10% bei 39,7% der Patienten und einen NRS = 3 bei 33,8% der Patienten (NRS = Nutritional Risk Sceening; NRS = 3 = Vorliegen eines Ernährungsrisikos, Ernährungsintervention notwendig).

Die Begriffe Mangelernährung und Kachexie sind international derzeit nicht einheitlich definiert. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) unterscheidet in ihren Leitlinien unter dem Oberbegriff "Fehlernährung" ("nutritional deficiences") zwei Kategorien von Ernährungsdefiziten: "Unterernährung" ("undernutrition") und "Mangelernährung" ("malnutrition"). Dabei umfasst der Begriff "Mangelernährung" drei Subkategorien, den "krankheitsassoziierten Gewichtsverlust", "den Eiweissmangel" und den spezifischen Nährstoffmangel", wobei es besonders bei fortgeschrittener Mangelernährung zu Überschneidungen zwischen diesen Subkategorien kommen kann. Der ungewollte Gewichtsverlust ist ein zentrales Kriterium für Mangelernährung. Für das komplexe Syndrom der "Kachexie" gibt es derzeit fünf Vorschläge zur Definition. Zwei aktuelle Vorschläge stammen von einer internationalen Arbeitsgruppe der ESPEN (= "European Society for Clinical Nutrition and Metabolism") sowie einer internationalen Arbeitsgruppe aus ASPEN (= "Amercan Society for Parenteral and Enteral Nutrition") - und ESPEN - Mitgliedern. Gemeinsame wesentliche Kriterien dieser fünf Empfehlungen zur Definition der Kachexie sind ein ungewollter Gewichtsverlust (von unterschiedlichem Aumass) gegenüber dem üblichen Gewicht, eine Anorexie mit verminderter Nahrungszufuhr sowie in vier Arbeiten eine Inflammationsreaktion.

Anders als im Hungerzustand (z.B.beim Fasten) verlieren Tumorpatienten Fett - und Mager - (Muskel)masse, während Organgewebe erhalten bleibt. Ursache des Gewichtsverlustes sind eine gut dokumentierte unzureichende Energie- und Nährstoffaufnahme und die, vor allem in fortgeschrittenen Tumorstadien, relevanten inflammationsbedingten Veränderungen in allen Stoffwechselwegen. Eine aktuelle Studie an Patienten mit gastroösophagealen Tumoren belegt, dass eine unzureichende Nahrungsaufnahme den grössten Einfluss auf den Gewichtsverlust hatte, grösser als das Krankheitsstadium und die bestehende Inflammation. Viele das Gewicht negativ beeinflussende, ernährungsrelevante Faktoren sind auch bereits bei Diagnosestellung vorhanden, z.B. Anorexie, Völlegefühl, Geschmacksstörungen und vorzeitiges Sättigungsgefühl. Ein wichtiger Faktor bei der Entstehung der Mangelernährung der Tumorpatienten sind Stoffwechselveränderungen, die sich ebenfalls von den Stoffwechselveränderungen im Hungerzustand unterscheiden und durch eine Aktivierung systemischer Entzündungsprozesse bedingt sind. Bei vielen Patienten findet sich diese "Akut-Phase-Reaktion" bereits bei der Diagnosestellung, zum Beispiel bei 50 % der Patienten mit einem Tumor der Bauchspeicheldrüse.

Im Gegensatz zum Hungerzustand können Tumorpatienten ihren Grundumsatz bei unzureichender Energiezufuhr nicht reduzieren. Während der Energiestoffwechsel onkologischer Patienten nicht generell erhöht ist (1/3 der Patienten ist hypometabol, 1/4 hypermetabol), zeigen Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel charakteristische Veränderungen. Der Abbau von Muskeleiweiß ist erhöht, ebenso die Neubildung von Glukose aus Aminosäuren und Laktat, was zu einem Eiweißverlust beim Patienten führt. Zusätzlich tragen ein unökonomischer Glukosestoffwechsel und eine Insulinresistenz, ein gesteigerter Fettabbau und verminderter Fettaufbau zum Gewebeverlust bei. Typische biochemische Veränderungen sind eine Hypalbuminämie, Anämie und Hyperlaktatämie.

Als Mediatoren dieser Stoffwechselveränderungen gelten verschiedene Faktoren: vom Patienten aus Zellen des Immunsystems (Makrophagen, T-Zellen) und auch aus Zellen des ZNS freigesetzte Zytokine (Tumornekrosefaktor-(TNF)-a, Interleukin-1, Interleukin-6 (korreliert mit hohen CRP-Werten !) und Interferon-?), außerdem von Tumoren ausgeschüttete (Glyko-) Proteine wie der Proteolysis-Inducing-Faktor (PIF) und der Lipid-Mobilizing-Faktor (LMF). Während die Zytokine an verschiedenen Zielorten, wie Knochenmark, Skelettmuskelzellen, Hepatozyten, Adipozyten und Endothelzellen, aber auch zentral wirken, wo sie die zur Mangelernährung führenden Stoffwechselveränderungen veranlassen, mobilisieren die tumorspezifischen Produkte PIF und LMF Aminosäuren und Fettsäuren direkt im Muskel - und Fettgewebe. PIF findet sich nur bei Tumorpatienten und wirkt über eine Steigerung des Ubiquitin-proteasomalen Proteinabbaus. LMF führt im Adipozyten über einen cAMP gekoppelten Prozess zur Lipolyse. Durch die Entzündungs-prozesse ebenfalls vermehrt ausgeschüttet werden katabole Hormone, Kortikosteroide, Glukagon und Katecholamine sowie inflammatorische Eikosanoide. Die Stoffwechsel-störungen sind auch Ursache für die Schwierigkeiten, eine bestehende Mangelernährung zu beheben und einen Aufbau von Körpersubstanz und eine Gewichtszunahme zu erreichen.

Mangelernährung beeinträchtigt das Immunsystem und ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität, reduzierter Lebensqualität sowie einer schlechteren Prognose assoziiert, auch bei adipösen Tumorpatienten. Ein Viertel aller Tumorpatienten stirbt an den Folgen des Gewichtsverlustes.

Die Ursachen und Folgen von Mangelernährung und Kachexie und die Ernährungsprobleme der Patienten begründen die Notwendigkeit einer frühzeitigen Ernährungsintervention, die in allen Leiltlinien zur Ernährung onkologischer Patienten empfohlen wird. Nach den Leitlinien der DGEM sollte bei der Diagnose und jeder weiteren Vorstellung eine Ernährungsdiagnostik durchgeführt werden. Als Diagnoseparameter sollten zumindest erfasst werden:das Körpergewicht, der Gewichtsverlust, die Energie- und Nährstoffzufuhr (abgeschätzt in Anteilen der üblichen Nahrungsmenge (z.B. normal, etwa 75%,50%,25% oder nur minimal) oder mittels quantitativer und qualitativer Ernährungsanamnese (mindestens über drei Tage, maximal über sieben Tage)) sowie die Inflammationsreaktion (z.B. mittels CRP).Bei Bedarf wird eine individuelle Ernährungstherapie angeschlossen und regelmässige Kontrolltermine zur weiteren Ernährungsbetreuung vereinbart.

Präoperativ sollten schwer mangelernährte Patienten 10 bis 14 Tage oral,enteral oder parenteral ernährt werden zum Auffüllen der Energie- und Nährstoffspeicher.Bei Patienten unter einer Chemo- und /oder Radiotherapie sowie im Rahmen einer hämatopoetischen Zelltransplantation besteht die Ernährungsintervention nach Möglichkeit primär in einer individuellen Optimierung der normalen, oralen Ernährung des Patienten mit Ergänzung durch Trinknahrungen und Supplemente. Die Indikation zur künstlichen Ernährung besteht bei einer erwarteten Nahrungskarenz (= orale Nahrungszufuhr unter 500 kcal/kg/Tag) von über 5 Tagen oder einer unzureichenden oralen Nahrungszufuhr (= unter 60% des errechneten Bedarfs), von über 10 Tagen, wenn möglich wieder zunächst enteral. Studien der letzten Jahre belegen bei Patienten mit fortgeschrittenem unheilbaren Tumorleiden günstige Effekte auf Lebensqualität und Überleben bei einer Ernährungsintervention bis zu additiver parenteraler Ernährung. Nicht indiziert ist eine künstliche Ernährung in der Sterbephase des Patienten.

Die empfohlene Energiezufuhr liegt für bettlägerige Patienten bei 25 kcal/kg/Tag, für mobile Patienten bei 30-35 kcal/kg/Tag, die empfohlene Eiweißzufuhr oral bei 1,2-1,5 g, parenteral bei bis 2,0 g Eiweiß/kg/Tag. Die Empfehlungen zur Mikronährstoffzufuhr entsprechen den Empfehlungen der Fachgesellschaften. Der Fettanteil sollte bei über 35% der Gesamtenergiezufuhr liegen. Die ESPEN - Leitlinien zur parenteralen Ernährung empfehlen bei manifester Tumorkachexie einen Fettanteil von 50% der Gesamtenergiezufuhr. Grundlage dieser Empfehlung sind die nachgewiesene gesteigerte Fettverbrennung von Tumorpatienten, insbesondere von mittelkettigen Triglyzeriden (Medium Chain Triglycerides (MCT)). Ein weiterer Grund ist, dass viele Tumorzellen einen geänderten Metabolismus mit einem hohen Glukoseumsatz aufweisen, während Fette und Ketonkörper nicht oder nur unzureichend verbrannt werden können. Diese vor allem bei fortgeschrittener Tumorerkrankung gemachten Beobachtungen sind die Grundlage der zur Ernährung von Tumorpatienten teilweise empfohlenen "ketogenen Diät". Die Hypothese dieses diätetischen Ansatzes ist es durch weniger verfügbaren Zucker und weniger Insulin den Gewichtsverlust, vor allem den Verlust an Muskelmasse des Patienten zu vermindern und einen Wachstumsnachteil für das Tumorgewebe zu erreichen. Durch die geringere Kohlenhydrat- und höhere Fettzufuhr käme es zu einer höheren Substratzufuhr für den Patienten. Dem Tumor stünde dagegen weniger Zucker zur Verfügung und damit weniger Brennstoff, weniger Bausteine und weniger Laktat für das Wachstum. Weniger Insulin bedeutet aber auch weniger Wachstumsfaktor. In einer Studie konnte 2005 unter einer fettreichen Ernährung eine Zunahme von Körpermagermasse gezeigt werden. Eine kürzlich in einer Pilotstudie an der Universitätsfrauenklinik Würzburg von 11 Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden ohne Begleittherapie eingehaltene "ketogene Diät" (stark kohlenhydrat-reduziert mit 70 g Kohlenhydraten) wurde über 6 bis 12 Wochen in der Regel gut vertragen. Der Gewichtsverlust lag in der Zeit bei durchschnittlich nur 2 kg. Über den Einfluss auf das Tumorwachstum, die Tumormetastasierung oder das Überleben der Patienten konnten eine Aussagen gemacht werden. Dasselbe Zentrum hatte zuvor beobachtet, dass das Wachstum humaner Tumore in Nacktmäusen unter einer ketogenen Diät verzögert war.

Zusammenfassend ist die Ernährung von Tumorpatienten primär eine wichtige begleitende, supportive Massnahme, die Morbidität, Mortalität, Lebensqualität und Überleben der Patienten positiv beeinflusst. Ob eine bestimmte Ernährungsform auch das Tumorwachstum beeinflussen kann, muß noch gezeigt werden.

zurück zur Übersicht

Aktuell

Die 25. Jahrestagung der GRVS wird vom 22. bis 24. Juni 2017 in Bad Neuenahr stattfinden.
"Morbus Crohn / Colitis ulcerosa - 222 Fragen und Antworten für Betroffene und ihre Angehörigen" jetzt in aktualisierter und erweiterter Neuauflage erhältlich.
Bild Arzt