Abstracts der 18. Jahrestagung 2010 in Freudenstadt

Depressionen bei Diabetes mellitus – Was kann die Reha leisten?

Autor: PD Dr. Bernhard Kulzer, Diabetes Zentrum Mergentheim, Forschungsinstitut der Diabetes Akademie Bad Mergentheim (FIDAM)

Menschen mit Diabetes haben gegenüber der Allgemeinbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Depressivität (subklinische Depression) oder Depression (klinische Depression, entsprechen den ICD bzw. DSM Kriterien), welche eine bedeutsame Barriere für das Erreichen der Therapieziele des Diabetes darstellen. Diabetiker mit einer Depression weisen im Vergleich zu nicht depressiven Patienten ein ungünstigeres Krankheits- und Therapieverhalten, eine eingeschränkte Lebensqualität, eine schlechtere Blutzuckereinstellung, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Folgeerkrankungen wie auch ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko auf. Als Ursache hierfür werden sowohl neuroendokrinologische Veränderungen, krankheitsspezifische Belastungen, direkte wie indirekte Auswirkungen der Blutzuckerwerte auf die Stimmung wie auch dysfunktionale Bewältigungsfertigkeiten und -stile seitens des Patienten diskutiert.

Depressionen bei Diabetes – ein Thema für die Reha

Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und stellen vor allem im Kontext einer Diabeteserkrankung ein großes Problem dar. Diabetiker weisen etwa doppelt so häufig depressive Störungen auf wie Nichtdiabetiker. Eine Reihe von Studien hat mittlerweile gezeigt, dass die Stoffwechseleinstellung bei depressiven Patienten deutlich schlechter ist. Damit verbunden ist auch eine erhöhte Rate an Folgekomplikationen, und eine schlechtere Prognose des Krankheitsverlaufs. Die Diagnose einer Depression ist nicht schwierig, wird jedoch auch in der Rehapraxis noch immer viel zu häufig übersehen.

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, in der ca. 7 – 12% irgendwann im Verlauf ihres Lebens an einer Depression erkranken, leiden Menschen mit Diabetes etwa doppelt so häufig an einer Depression. Aktuelle Untersuchungen in Deutschland konnten die bereits 2001 von Anderson et al in einer Metaanalyse zusammengefassten Ergebnisse zur Prävalenz depressiver Erkrankungen bei Diabetikern bestätigen.

In der klinische Praxis kann davon ausgegangen werden, dass in einer Rehabilitationsklinik nahezu jeder 4. Diabetiker unter depressiven Symptomen leidet und bei jedem 8. Patienten eine klinisch relevante Depression vorliegt.

Depressionen sind ein Risikofaktor für Typ 2 Diabetes

Als gesichert kann auch gelten, dass Depressionen einen eigenständigen Risikofaktor für das Auftreten eines Typ-2-Diabetes darstellen. Fasst man die bisherige Studienlage zu dieser Thematik zusammen, so ergibt sich ein um etwa 1.5 – 2 fach erhöhtes Risiko für depressive Menschen an einem Typ 2 Diabetes zu erkranken. Da Depression somit als ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes betrachtet werden muss, sollten Menschen mit einer erhöhten Depressivität bzw. klinischen Depression in der Rehabilitationsklinik gezielt im Hinblick auf eine gestörte Glukosetoleranz bzw. einem bislang unentdeckten Typ 2 Diabetes untersucht werden. Weiterhin sollte bei diesen Personen bei der Wahl einer antidepressiven Pharmakotherapie darauf geachtet werden, dass neben der erwünschten Wirkung auf die klinische Symptomatik auch das Risiko einer relevanten Gewichtszunahme sowie eines negativen Einflusses auf den Glukosestoffwechsel in Betracht gezogen wird.

Depressive Diabetespatienten: Schlechtere Blutzuckerwerte, mehr Folgeerkrankungen

Bei der Behandlung des Diabetes stellt die Depression in der Regel eine sehr bedeutsame Barriere für das Erreichen der Therapieziele dar und geht mit einer Verschlechterung der langfristigen Prognose des Patienten einher. Menschen mit Diabetes und einer Depression weisen im Vergleich zu nicht depressiven Patienten eine schlechtere Blutzuckereinstellung auf und haben ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an Folgekomplikationen des Diabetes zu erkranken. Berücksichtigt man die Tatsache, dass Diabetiker per se ein erhöhtes Mortalitätsrisiko aufweisen, so wird deutlich, dass die Kombination Depression/Diabetes prognostisch ungünstig ist. Selbst schon bei leichteren Formen der Depression ist dieser Zusammenhang nachzuweisen. Noch nicht geklärt ist die Frage, ob tatsächlich das ungünstigere Krankheitsverhalten für die schlechtere Blutzuckereinstellung depressiver Diabetiker verantwortlich ist oder die depressive Symptomatik direkt die Stoffwechsellage negativ beeinflusst. Gesundheitsökonomische Analysen zeigen darüber hinaus, dass die Gesundheitskosten für depressive Diabetiker deutlich höher liegen als für nicht-depressive Diabetiker.

Diagnostik der Depression in der Rehabilitation

In der Praxis der Rehabilitation steht der Arzt vor der schwierigen Aufgabe, die Depression zu erkennen. Da depressive Menschen sich oft gar nicht bewusst sind, unter einer psychischen Störung zu leiden, werden von den Patienten häufig körperliche Beschwerden wie erhöhte Müdigkeit, Erschöpfung, Appetitverlust oder Ein- und Durchschlafstörungen geäußert, während psychische Symptome wie Niedergeschlagenheit oder Hoffnungslosigkeit eher nicht angesprochen oder bagatellisiert werden. Dieser Umstand trägt sicher dazu bei, dass weniger als die Hälfte aller Depressionen auch richtig diagnostiziert werden. Der Rehabilitation kommt somit bei der Früherkennung der Depression eine Schlüsselfunktion zu. Bei Diabetikern sollte besonders bei Patienten mit dauerhaft erhöhten HbA1c-Werten daran gedacht werden, ob nicht eine bisher unerkannte Depression hierfür ursächlich sein könnte. Ebenfalls sollte bei Patienten mit emotionalen Problemen der Krankheitsverarbeitung, bestehenden Folgekomplikationen und häufigen schweren Unterzuckerungen das Augenmerk besonders auf das Vorhandensein einer Depression gerichtet werden. Im diagnostischen Prozess sollte zudem Berücksichtigung finden, dass Frauen mit Diabetes ein erhöhtes Risiko für depressive Störungen haben.

Aufgrund der hohen Prävalenz depressiver Störungen bei Diabetes sollte in der Rehabiltation ein routinemäßiges Screening auf Depression erfolgen. Hierfür stehen neben rehaspezifischen Verfahren wie das Basisdokumentationssystem MEGAREDO auch einfache Fragebögen zur Verfügung, die vom Patienten selbst ausgefüllt werden können. Vor allem der „WHO-5“ Fragebogen hat sich als ein sehr brauchbares, ökonomisches und nicht stigmatisierendes Instrument zum Depressionsscreening erwiesen.

Therapie der Depression in der Rehaklinik

Der Vorteil der Rehabilitationsklinik bei der Behandlung von Depressionen bei Diabetes liegt in dem interdisziplinären, multiprofessionellen Angebot. So können die wirksamen Elemente einer Depressionsbehandlung – Psychoedukation, psychologische Beratung bzw. Psychotherapie, Antidepressiva wie auch die Steigerung der körperlichen Bewegung - während eines stationären Aufenthaltes gleichermaßen angeboten werden.

Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung von Diabetespatienten, die mäßig depressiv und nicht akut suizidal gefährdet sind, hat der betreuende Rehaharzt eine wichtige Funktion im Hinblick auf eine Basisbehandlung zur Symptomreduktion wahr. Diese besteht zunächst im Aufbau einer vertrauensvollen, verlässlichen und konstanten Beziehung zum Patienten, der Vermittlung von Hoffnung und Ermutigung sowie der Entlastung von Vorwürfen, Schuldgefühlen und Versa­gensängsten. Nach Möglichkeit sollten positive Gedanken verstärkt werden und mit dem Patient Strategien zur Vermeidung von sozialem Rückzug und Aktivitätsaufbau erarbeitet werden. Ein wichtiger Bestandteil der Gespräche sollte auch die Information und Aufklärung über die Erkrankung und über mögliche Wechselwirkungen mit dem Diabetes (Psychoedukation) darstellen.

Der Vorteil einer Psychotherapie bei depressiven Patienten mit Diabetes besteht vor allem darin, dass neben der depressiven Symptomatik auch krankheitsspezifische Belastungen, die in einem ursächlichen Zusammenhang mit der depressiven Stimmungslage stehen, sowie mögliche Barrieren im Selbstbehandlungsverhalten aufgegriffen und im Rahmen der Psychotherapie bearbeitet werden können. Wirksamkeitsnachweise liegen sowohl für die Behandlung von Depressionen im allgemeinen, als auch im speziellen Kontext einer Diabetesbehandlung vor.

Die Wirksamkeit einer medikamentösen Depressionsbehandlung mit Antidepressiva, welche vor allem bei mittelgradigen und schweren Depressionen angezeigt ist, ist auch für die Behandlung von Diabetikern in mehreren Studien nachgewiesen worden]. Bei der medikamentösen Behandlung sollte jedoch neben der gewünschten Wirkung auf die klinische Symptomatik auch das Nebenwirkungsprofil Beachtung finden. Hier ist besonders das Risiko einer Gewichtszunahme, einer – auch von der Gewichtszunahme unabhängigen - Wirkung auf den Glukosestoffwechsel und eine mögliche unerwünschte Interaktion mit anderen Medikamente zu erwähnen. Von besonderer klinischen Relevanz ist eine unerwünschte medikamenteninduzierte Gewichtszunahme, die einen wichtigen Grund für das Absetzen des Präparates durch den Patienten darstellt. Unter den Antidepressiva ist bekannt, dass vor allem trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin und Trimipramin zu einer Gewichtszunahme führen. Unter den neueren Antidepressiva hat Mirtazapin die höchste Wahrscheinlichkeit für eine Gewichtszunahme des Patienten. Auch die Phasenprophylaktika Lithium, Valproat und Carbamazepin können das Körpergewicht erhöhen. Bei den Antidepressiva ist daher bei Diabetikern den Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) vor den trizyklischen Antidepressiva der Vorzug zu geben, da die Einnahme von trizyklischen Antidepressiva mit Gewichtszunahme und Hyperglykämien einhergehen kann und somit die diabetische Stoffwechseleinstellung verschlechtert.

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