Abstracts der 18. Jahrestagung 2010 in Freudenstadt

Schweres Dumping-Syndrom und rezidivierende Pankreatitis – Octreotid, Standard- oder Differentialtherapeutikum?

Autor: Dr. Gero Steimann, Reha-Zentrum Mölln, Klinik Föhrenkamp

Viele Patienten leiden nach Operationen, die die Anatomie des Magens verändern, wie nach Billroth- oder Whipple-Resektionen, unter dem Dumping-Syndrom. Hierunter versteht man eine sogenannte Sturzentleerung flüssiger und fester Nahrung vom Magen in den Dünndarm.

Unphysiologische Dehnung und Hyperosmolarität führt zu vasomoto-rischen Störungen, die man als Frühdumping bezeichnet. Vorschnelle Kohlehydrataufnahme mit überschießender Insulinausschüttung und Hypoglykämieattacken werden als Spätdumping bezeichnet. In Einzelfällen kann die Typ-Zuordnung schwierig sein oder es handelt sich um einen Mischtyp.

Das Syndrom kann sich mannigfaltig gestalten in Ausprägung und Intensität. Die Therapie richtet sich an der Beschwerdesymptomatik und dem Leidensdruck. In der Regel reichen Ernährungsempfehlungen, deren Umsetzung abhängig ist von der Schulung, Auffassungsgabe und Bereitschaft des Patienten. Darüber hinaus gibt es auch medikamentöse Hilfen, die als symptombezogene Ergänzung gedacht sind.

Ernährungsmedizinische Empfehlungen bestehen in der Gabe von vielen kleinen Mahlzeiten, Meidung von Getränken zu den Mahlzeiten, Gabe von komplexen Kohlehydraten und hypotonen zuckerfreien Getränken. Übliche medikamentöse Empfehlungen, jeweils im Off-Lable-Use, sind Anticholinergika, Betablocker, Sedativa, H2-Blocker und Acarbose.

Allerdings gibt es auch Einzelfälle, die eine mit diesen Verfahren kaum beeinflussbare, dramatische Symptomatik bieten, die zu einer erheblichen Beeinträchtigung des gesamten Daseins führen.

Vor 14 Jahren wurde Octreotid als Behandlungsoption in kleinen Studien als wirksam beschrieben, insbesondere bezüglich der orthostatischen Komponente des Frühdumpings (Hasler et al.), allerdings bisher nur selten eingesetzt. Wirkprinzip sind eine Verbesserung der Hämodynamik, Orthostasereduzierung, eine Hemmung der Insulinfreisetzung und eine Hemmung von vasoaktiven und sekretionsfördernden Substanzen. Diese Mechanismen machen verständlich, dass sowohl Früh- als auch Spätdumping günstig beeinflusst werden.

Der Fall: Die Patientin leidet schon über 7 Jahre erheblich unter einer Dumping-Symptomatik nach einer BII-Magen-operation in Folge eines Ulkusleidens. Mit konventionellen Medikamenten und diätetischen Maßnahmen lassen sich die Beschwerden kaum beeinflussen trotz guter Verständigkeit und motiviertem Engagement. Im Gegenteil, im Laufe der Zeit nehmen die Beschwerden zu, es entwickelt sich eine diabetische Stoffwechselstörung (mit Bedarfsinsulinbehand-lung) sowie eine rezidivierende Pankreatitis, die zu immer häufigeren Krankenhausaufnahmen führt.

Während des Rehabilitations-Verfahren konnte durch eine subkutane Octreotid-Therapie die Dumping-Symptomatik umgehend und nachhaltig unterbunden werden. Die niedrig gewählte Eingangsdosis erweist sich als ausreichend, auch im weiteren langfristigen Verlauf.

Gleichzeitig kommt es zu einer Normalisierung der gestörten diabetischen Stoffwechselstörung und einem Sistieren der chronisch rezidivierenden Pankreatitis, ohne dass diese Nebeneffekte vorher bewusst geplant oder in diesem Ausmaß vorherzusehen waren.

Im Off-lable-Use wird Octreotid bereits für die verschiedensten Indikationen in diversen medizinischen Teilgebieten verwendet. Auch in der gastroenterologischen Rehabilitation gibt es einige hilfreiche Einsatzmöglichkeiten, wobei Symptombekämpfung für den Patienten durchaus auch existenzielle Bedeutung erlangen kann (Kurzdarmsyndrom, CIPO, Pankreasfisteln).

Rehabilitation beschränkt sich nicht nur auf die pharmokologische Intervention, sondern beinhaltet rehabilitative Teamarbeit, insbesondere bezüglich Aufklärung und Ernährungsberatung: Welche Vorkenntnisse besitzt die Patientin, werden die Empfehlungen bereits umgesetzt, welcher Aufwand ist angemessen, wie ist der Benefit zu bewerten, wie wählt man geeignete Kandidaten aus?

Es handelt sich nicht um eine exotische Kasuistik, vielmehr lassen sich an einem Fall viele interessante Aspekte einer solchen Differentialtherapie ableiten. Der Fall zeigt darüber hinaus, wie Rehabilitation nur als Teil eines Netzwerkes funktionieren kann. Aber wie viel Aufwand ist gerechtfertigt für den Reha-Mediziner, zur Fortsetzung einer wirksamen, aber Off-Lable-Therapie? Darf sich der Reha-Mediziner damit begnügen, dem Patienten „nur“ zu zeigen, wie gut es ihm gehen könnte?

Im Herbst 2009 zeigt eine belgische Arbeit (Arts et al.), dass auch eine Langzeitapplikationsform von Octreotid eine gute Symptomkontrolle bietet, im Handling und Akzeptanz sogar deutliche Vorteile bietet. Die von uns angewendete sub-kutane Therapieform kommt aber mit einem Bruchteil der medikamentösen Dosis aus, lässt sich besser steuern und ist um ein Vielfaches günstiger. Wie lassen sich die verschiedenen Therapieformen bewerten? Soll man in Zukunft auf Rehabilitation verzichten und stattdessen jedem Dumping-Patienten die exorbitant teure LAR-Therapie „gönnen“?

Quellen

Hasler et al.: Mechanisms by which octreotide ameliorates symptoms in the dumping syndrome. Journal of Pharmacology, Vol.: 277, No. 3 (1996)
Riemann JF, Fischbach W, Galle PR, Mössner J: Postoperative Folgen und perioperative Ernährungsaspekte. Gastroenterologie, Thieme Verlag, S. 589 – 601 (2008)
Arts J et al.: Efficacy of the Long Acting Repeatable Formation of the Somatostatin Analogue Octreotide in Postoperative Dumping. Clinical Gatstroenterology and Hepatology, 7, S. 432-437 (2009)

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